Fraude y abuso


El fraude, malgasto y abuso en los cuidados de salud afecta a todos. Todos terminamos pagando el precio del fraude, malgasto y abuso. Aunque la mayoría de los miembros y proveedores de salud actúan de manera honesta, hay un pequeño porcentaje de personas que se aprovechan del sistema. De acuerdo a la Asociación Nacional Anti-fraude del Sistema de Salud (NHCAA), cada día se pierden aproximadamente $100 millones en fraude en el sistema de salud.

La Compañía de Seguros SilverScript está comprometida a detectar, corregir y prevenir el fraude, el malgasto y el abuso. La siguiente información es para ayudarle a identificar y reportar cualquier caso sospechado de fraude, malgasto o abuso relacionado con su plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.

Definiciones


Fraude - engaño intencional o declaración falsa hecha por una persona a sabiendas que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otra persona.

Malgasto - utilización excesiva de recursos. Uso de más recursos o servicios de los necesarios.

Abuso - actividades que no son cónsonas con las prácticas habituales y que resultan en costos innecesarios al programa Medicare o en el reembolso por servicios médicamente innecesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos en cuidados de salud.


Tipos comunes de fraude, malgasto y abuso

Los siguientes son ejemplos de algunos tipos comunes de fraude, malgasto o abuso que pueden encontrarse:


Farmacias:

El fraude en farmacias tiene muchas formas, tales como las ilustradas en los siguientes ejemplos. Una forma en la que nuestros miembros pueden ayudarnos a identificar el fraude es observando los siguientes tipos de fraude para que puedan reportar cualquier actividad inusual o comportamiento considerado fraudulento:

Prácticas inapropiadas de facturación
  • Facturación por recetas médicas inexistentes
  • Facturación a múltiples pagadores por la misma receta (excepto cuando se requiera para la coordinación de transacciones de beneficios)
  • Facturación de medicamentos genéricos cuando se despacha genéricos
  • Facturación de servicios no cubiertos
  • Facturación de recetas que el beneficiario nunca recoge (es decir, el no revertir reclamaciones que son procesadas cuando se despacha medicamentos que el beneficiario no recoge)
  • División de recetas para recibir cuotas adicionales de dispensación
  • Aceptar u ofrecer compensaciones indebidas o sobornos
Escasez de medicamentos recetados
  • La farmacia despacha menor cantidad de medicamento que la recetada e intencionalmente no le informa al paciente y solicita el pago por la cantidad completa
Errores en el despacho de medicamentos
  • La farmacia despacha la cantidad incorrecta de repeticiones indicadas por el médico
Esquemas ilegales de remuneración
  • La farmacia ofrece o paga o solicita compensaciones indebidas o sobornos para influenciar a personas para que receten diferentes medicamentos o para inducir a personas a ir a ciertas farmacias
  • La farmacia exime el copago para inducir a los miembros a promover su negocio

Miembros:

SilverScript revisa el uso y actividades de los miembros, e investiga comportamiento potencialmente fraudulento para tomar acciones apropiadas. El fraude de miembros puede ocurrir de varias formas. Entre las actividades que constituyen fraude de miembros se encuentran:

Robo de identidad/Uso indebido de tarjetas de identificación
  • Uso de una tarjeta de Medicare de otra persona para obtener medicamentos recetados
  • Prestar o compartir tarjetas de identificación con miembros que no son elegibles para recibir ilegalmente el beneficio de medicamentos
Falsificación o alteración de recetas médicas
  • La persona modifica una receta médica para aumentar la cantidad o el número de repeticiones
  • La persona crea una receta médica falsa o altera una receta médica válida para obtener beneficios no recetados
Consulta a múltiples medicos
  • La persona consulta a diversos médicos para obtener de manera inapropiada múltiples recetas para calmantes de dolor u otros medicamentos
  • La consulta a diversos médicos puede indicar la existencia de un engaño para acumular o revender medicamentos en el mercado negro
Desviación de medicamentos y uso indebido
  • La persona obtiene medicamentos recetados de un proveedor, posiblemente para una condición de la que no padece, y entrega o vende ese medicamento a otra persona
  • También puede incluir el consumo indebido o distribución del medicamento de un beneficiario por parte de la persona encargada de sus cuidados o de otra persona

Otros:

SilverScript desea que los miembros estén alertas de otros tipos de fraude, malgasto y abuso para que puedan reportar cualquier actividad inusual o comportamiento potencialmente fraudulento. A continuación hemos incluido una lista de actividades potencialmente fraudulentas que deben reportarse.

Facturación de primas
  • Recepción de facturas por primas por parte de una compañía o persona que usted no reconoce
  • Solicitud de pago por adelantado por primas antes de inscribirse
Esquemas de mercadeo del agente de ventas
  • Falsificación de los datos en la solicitud
  • Inscripción de miembros inexistentes
  • Ventas de pólizas o planes inexistentes
  • Aceptación u oferta de compensaciones indebidas o sobornos a los miembros para que se inscriban

Lo que usted puede hacer para protegerse

  • Mantega siempre toda la información personal, tal como el número de Medicare y su tarjeta de Seguro Social en un lugar seguro, tal como mantiene su tarjeta de crédito o su número de cuenta bancaria
  • Nunca dé su información personal hasta que esté seguro de que la persona o producto sea aprobado por Medicare o SilverScript. Contacte a SilverScript al 1-866-235-5660 en caso de preguntas.
  • Revise siempre su Aviso de Resumen de Medicare (MSN) o su Explicación de Beneficios de Medicare (EMOB). Asegúrese de que EMOB no contenga medicamentos recetados que usted no haya recibido
  • No acepte ofertas de dinero o regalos de proveedores por proporcionar servicios de medicamentos recetados o por compartir su número de Medicare o de Seguro Social
  • Edúquese sobre el Programa de medicamentos recetados de Medicare

Cómo reportar actividad sospechosa o fraudulenta a SilverScript

SilverScript anima a los miembros a reportar todas las actividades potencialmente fraudulentas. Todos los reportes son confidenciales y serán investigados. Incluya la mayor cantidad de detalles posibles (por ejemplo, fecha y hora, nombres, dirección, detalles sobre el supuesto fraude o abuso)

  • Contacte al Oficial de Cumplimiento de SilverScript:

    Brian Ripes
    SilverScript Compliance Officer

    Brian.ripes@caremark.com
    Teléfono: 847-559-3683
    Fax: 847-559-5838
    2211 Sanders Road
    Northbrook, IL 60062
  • Contacte a la Línea de Quejas de Servicio al Cliente, al (866) 884-9478 o presente una queja por fax, al (866) 217-3353 o por escrito al:

    SilverScript Grievance Team
    P.O. Box 53991
    Phoenix, AZ 85072-3991
  • Contacte a los Medicare

    http://www.medicare.gov/FraudAbuse/HowToReport.asp